Tratamientos

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Aféresis

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye básicamente la colitis ulcerosa

(CU) y la enfermedad de Crohn ( EC). Son trastornos crónicos y recurrentes. El

objetivo primario del tratamiento es inducir y mantener la remisión de la enfermedad.

Para ello, disponemos de medicamentos como los salicilatos, los corticoides, los

inmunosupresores y el tratamiento biológico. Pero no son siempre eficaces ni están

libres de efectos secundarios. En caso de fracaso, hay que recurrir a la cirugía y a otras

alternativas terapéuticas. Una de estas opciones es la aféresis.

En la EII, la actividad inflamatoria se asocia a un incremento de los leucocitos

(glóbulos blancos) , en concreto los granulocitos y monocitos, así como proteinas

proinflamatorias tanto en la sangre como la mucosa del intestino. La aféresis es una

técnica de depuración de las distintas poblaciones leucocitarias similar a un proceso

de diálisis como el que se realiza a los pacientes con insuficencia renal pero que

básicamente lo que hace es fijar (adsorber) en un cartucho externo las diferentes

poblaciones leucoctarias y los mediadores de la inflamación.

Existen dos sistemas de adsorción clásicos: Adacolumn ( Japan Inmunoresearch

Laboratories, JIMRO, Takasaki, Japón) y Cellsorba ( Asahi Kasei Medical Co.Ltd,

Tokio, Japón). Recientemente se ha comercializado un tercer dispositivo …….

La técnica se realiza bien en las unidades de hemodiálisis, banco de sangre u hospital

de día. El paciente está sentado, con dos vías periféricas, una en cada antebrazo. Una

bomba extrae la sangre periférica que pasa a través de una columna (Adacolumn) o

un filtro (Cellsorba) que adsorbe las distintas poblaciones leucocitarias. Esta sangre

depurada vuelve por el otro acceso venoso contralateral. Cada sesión dura entre 60

y 90 minutos. El efecto beneficioso de la aféresis es temporal por lo que hay que

repetir las sesiones. La pauta más utilizada es la de una sesión semanal durante 5 a 10

semanas. Existe otra pauta, más intensiva, que consiste en dos sesiones semanales tres

semanas y luego 4 sesiones semanales más. Esta filtración de células inflamatorias

moviliza de la médula ósea granulocitos jóvenes que no poseen capacidad para migrar

al foco inflamatorio, se liberan mediadores antiinflamatorios… por lo que disminuye la

inflamación.

¿Cuando se puede utilizar la aféresis?

La principal indicación es la CU en situación de corticodependencia (pacientes en los

que no es posible retirar totalmente los corticoides, o que han tenido dos o más recidivas

en 6 meses) en pacientes con fracaso/intolerancia a inmunomoduladores (azatioprina,

mercaptopurina) y/o antiTNF (infliximab, adalimumab). También se puede utilizar la

aféresis para tratar un brote si existe toxicidad/contraindicación a los corticoides así

como en niños, gracias a su efecto ahorrador de corticoides, disminuyendo los efectos

secundarios como el acné, el retraso en el crecimiento...

En pacientes con CU crónicamente activa a pesar del tratamiento con corticoides

(corticorrefractariedad) se puede considerar de forma individualizada el tratamiento con

la aféresis

En la EC, la aféresis tiene peores resultados, con menor duración de la respuesta

inducida por lo que las evidencias disponibles en la actualidad no recomiendan su

utilización.

En embarazadas, existe un único caso publicado, en 2006, resultando la técnica eficaz y

segura.

Se ha utilizado también en reumatología (pacientes con artritis reumatoide, espondilitis

anquilosante), en oftalmología (uveitis) e incluso dermatología (artropatía psoriasica)

con buenos resultados

Seguridad de la aféresis

Los efectos secundarios son leves y transitorios (cefalea, mialgias, mareo,

enrojecimiento facial, palpitaciones, hipotensión, febrícula…) Los más graves suelen

estar relacionados con la vía central (en caso de imposibilidad de conseguir dos vías

periféricas).

Con los datos disponibles, podemos concluir que existe un efecto beneficioso

real de la granulocitoaferesis en la EII activa, y en concreto en la colitis ulcerosa,

debido a su efecto ahorrador de corticoides (en pacientes con corticodependencia o con

toxicidad corticoidea, tras fracaso/intolerancia a inmunomoduladores). También podría

ser una alternativa a la cirugía. En situaciones clínicas concretas como la gestación, la

infección por VHB latente, Mantoux positivo, antecedentes de tumores que impiden el

uso de inmunomodulador o antiTNF, la aféresis tiene de nuevo su utilidad.

Dra . Helena Cuchillo

Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Manises. Valencia

Fotoféresis

La aféresis es un proceso mediante el que la sangre pasa a través de un circuito extra corpóreo que fija determinados componentes componentes celulares de la misma (granulocitos, linfocitos fundamentalmen te) así como mediadores de inflamación volviendo de nuevo al cuerpo tras ese proceso; es una vía veno-vena , generalmente periférica, de un brazo a otro. Este proceso se ha realizado para tratar diferentes enfermedades, fundamentalmente hematológicas, pero también en la enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades reumatológicas como la artritis rematoide, la psoriasis e incluso en la uveitis. La experiencia con la leucocitoaferesis en el tratamiento de la colitis ulcerosa es amplia con resultados variables y eficacia demostrada pero limitada en la enfermedad de Crohn.

La fotoféresis es un sistema de aféresis en el que lo que se hace es separar los diferentes componentes celulares de la sangre, en concreto los linfocitos, tratarlos con un fármaco que aumenta la sensibilidad a la luz y posteriormente someterlos a fototerapia (rayos ultravioleta) volviendo de nuevo la sangre al cuerpo donde estos linfocitos por ese efecto externo se destruyen facilitando el proceso de curación. Se ha utilizado sobre todo en el tratamiento de un tipo de linfoma de la piel inducido por los linfocitos T.

La experiencia en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal es limitado y se ciñe a pacientes con enfermedad de Crohn que mantienen cortico dependencia a pesar de  tratamiento con inmunomoduladores (azatioprina) y/o agentes biológicos como los anticuerpos monoclonales antiTNF alfa (infliximab, adalimumab).

Los resultados se ciñen a un estudio piloto y otro abierto posterior en el que pacientes con enfermedad de Crohn en esas situaciones previamente referidas se sometieron a 2 sesiones semanales durante 4 semanas seguidas y posteriormente a 2 sesiones  a semanas alternas durante  4 a 6 semanas; los resultados fueron globalmente aceptables considerando las características de los pacientes.

 A pesar de ello se precisa realizar un estudio diseñado específicamente para valorar su eficacia real en el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Crohn en los que hayan fracasado otras opciones terapéuticas así como definir su perfil de seguridad en esas situaciónes. Esta técnica no se realiza , a fecha de hoy, para pacientes con enfermedad de Crohn en ningún centro en España.